Без кейворда

Этот обзор охватывает основные принципы систематических обзоров и метаанализов. Обсуждаются проблемы, связанные с традиционными описательными обзорами, а также роль систематических обзоров в ограничении предвзятости, связанной с сборкой, критической оценкой и синтезом исследований, посвященных конкретным клиническим вопросам. Обозначены важные вопросы, которые необходимо учитывать при оценке систематического обзора или метаанализа, а также некоторые термины, используемые при составлении отчетов о систематических обзорах и метаанализах, такие как отношение шансов, относительный риск, доверительный интервал и лес сюжет - вводятся.

  • РКИ, рандомизированное контролируемое исследование
  • систематический обзор
  • метаанализ
  • повествовательный обзор
  • Критическая оценка

Статистика с Altmetric.com

От специалистов здравоохранения все чаще требуется, чтобы их практика основывалась на наилучших имеющихся доказательствах. В первой статье этой серии я описал основные стратегии, которые можно использовать для поиска в медицинской литературе. 1 После поиска литературы по конкретному клиническому вопросу можно найти множество статей. Качество исследований может быть разным, и отдельные исследования могут дать противоречивые результаты. Поэтому важно, чтобы решения в области здравоохранения не основывались только на одном или двух исследованиях без учета всего диапазона исследовательской информации, доступной по этой теме.

Специалисты в области здравоохранения всегда использовали обзорные статьи в качестве источника обобщенных данных по определенной теме. Обзорные статьи в медицинской литературе традиционно были в форме «повествовательных обзоров», когда эксперты в определенной области предоставляют то, что должно быть «кратким изложением доказательств» в этой области. Описательные обзоры, хотя все еще очень распространены в области медицины, подвергались критике из-за высокого риска предвзятости, и предпочтение отдается «систематическим обзорам». 2 Систематические обзоры применяют научные стратегии таким образом, чтобы ограничить предвзятость собранием, критической оценкой и синтезом соответствующих исследований, посвященных конкретному клиническому вопросу. 2

ПРОБЛЕМА ТРАДИЦИОННЫХ ОБЗОРОВ

Достоверность обзорной статьи зависит от ее методологического качества. Хотя традиционные обзорные статьи или повествовательные обзоры могут быть полезны при правильном проведении, есть свидетельства того, что они обычно низкого качества. Авторы описательных обзоров часто используют неформальные, субъективные методы для сбора и интерпретации исследований и, как правило, избирательно цитируют отчеты, которые подтверждают их предвзятые идеи или продвигают их собственные взгляды на тему. 3, 4 Они также редко четко указывают, как они отбирали, оценивали и анализировали первичные исследования, тем самым не позволяя читателям оценить потенциальную предвзятость в процессе обзора. Поэтому описательные обзоры часто бывают необъективными, а сделанные рекомендации могут быть неуместными. 5

ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР?

В отличие от повествовательного обзора, систематический обзор - это форма исследования, которое предоставляет краткое изложение медицинских отчетов по конкретному клиническому вопросу с использованием явных методов для систематического поиска, критической оценки и синтеза мировой литературы. 6 Это особенно полезно для объединения ряда отдельно проведенных исследований, иногда с противоречивыми выводами, и для обобщения их результатов.

Предоставляя в ясной и понятной форме резюме всех исследований, посвященных конкретному клиническому вопросу, 4 систематических обзора позволяют нам учитывать весь спектр соответствующих результатов исследований по определенной теме, а не только результаты одного или двух исследования. Другие преимущества систематических обзоров обсуждались Малроу. 7 Их можно использовать, чтобы установить, являются ли научные результаты последовательными и обобщаемыми для разных групп населения, условий и вариантов лечения или же результаты значительно различаются в зависимости от конкретных подгрупп. Более того, явные методы, используемые в систематических обзорах, ограничивают предвзятость и, как мы надеемся, повысят надежность и точность выводов. По этим причинам,систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) считаются доказательством самого высокого уровня в иерархии исследовательских проектов, оценивающих эффективность вмешательств. 8

МЕТОДОЛОГИЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА

Необходимость тщательности при подготовке систематического обзора означает, что должен существовать официальный процесс его проведения. На рисунке 1 представлен процесс проведения систематического обзора РКИ. 9 Это включает в себя всесторонний исчерпывающий поиск первичных исследований по конкретному клиническому вопросу, отбор исследований с использованием четких и воспроизводимых критериев приемлемости, критическую оценку качества первичных исследований и обобщение результатов в соответствии с заранее определенным и явным методом. 3, 9

Методология систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований. 9

ЧТО ТАКОЕ МЕТА-АНАЛИЗ?

После систематического обзора данные отдельных исследований могут быть объединены количественно и повторно проанализированы с использованием установленных статистических методов. 10 Этот метод называется метаанализом. Обоснование метаанализа заключается в том, что за счет объединения выборок отдельных исследований общий размер выборки увеличивается, тем самым улучшая статистическую мощность анализа, а также точность оценок эффектов лечения. 11

Мета-анализ - это двухэтапный процесс. 12 Первый этап включает расчет показателя лечебного эффекта с его 95% доверительным интервалом (ДИ) для каждого отдельного исследования. Сводная статистика, которая обычно используется для измерения эффекта лечения, включает отношение шансов (OR), относительный риск (RR) и разницу рисков.

На втором этапе метаанализа общий эффект лечения рассчитывается как средневзвешенное значение индивидуальных сводных статистических данных. Читатели должны отметить, что в метаанализе данные отдельных исследований не просто объединяются, как если бы они были из одного исследования. Большее значение придается результатам исследований, которые предоставляют больше информации, потому что они, вероятно, будут ближе к «истинному эффекту», который мы пытаемся оценить. Веса часто являются обратной величиной дисперсии (квадрата стандартной ошибки) эффекта лечения, которая тесно связана с размером выборки. 12 Типичный график для отображения результатов метаанализа называется «лесной участок». 13

Лесной участок

На графике вкратце показана информация по отдельным исследованиям, вошедшим в метаанализ, и оценка общих результатов. Это также позволяет визуально оценить степень вариации результатов исследований (неоднородность). На рисунке 2 показан типичный лесной участок. Этот рисунок взят из недавнего систематического обзора и метаанализа, в котором изучалась эффективность пробиотиков по сравнению с плацебо в профилактике и лечении диареи, связанной с использованием антибиотиков. 14

Влияние пробиотиков на риск диареи, связанной с приемом антибиотиков. 14

Описание лесного участка

На лесном участке, показанном на рис. 2, объединены результаты девяти исследований. Имена слева от графика - первые авторы включенных в него первичных исследований. Черные квадраты представляют собой отношения шансов отдельных исследований, а горизонтальные линии - их доверительные интервалы 95%. Площадь черных квадратов отражает вес каждого испытания в метаанализе. 95% доверительный интервал будет содержать истинный основной эффект в 95% случаев, если исследование будет повторяться снова и снова. Сплошная вертикальная линия соответствует отсутствию эффекта от лечения (OR = 1,0). Если ДИ включает 1, то разница в эффекте экспериментального и контрольного лечения незначительна на обычных уровнях (p>0,05).15 Общий эффект лечения (рассчитанный как средневзвешенное значение индивидуальных OR) из метаанализа и его ДИ указаны внизу и представлены в виде ромба. Центр ромба представляет собой комбинированный лечебный эффект (0,37), а горизонтальные кончики представляют 95% доверительный интервал (от 0,26 до 0,52). Если ромбовидная форма находится наLEFT от линии без эффекта, то LESS (меньше эпизодов) от исхода интереса рассматривается в группе лечения. Если форма алмаза на Rпролете линии, то мо RВ экспериментальной группе наблюдаются эпизоды интересующего исхода. На рис. 2 ромбовидная форма находится слева от линии отсутствия эффекта, что означает, что в группе пробиотиков наблюдалось меньше диареи (меньше эпизодов), чем в группе плацебо. Если ромб касается линии отсутствия эффекта (где OR равен 1), то статистически значимой разницы между сравниваемыми группами нет. На рис. 2 ромбовидная форма не касается линии отсутствия эффекта (то есть доверительный интервал для отношения шансов не включает 1), и это означает, что разница, обнаруженная между двумя группами, была статистически значимой.

ОЦЕНКА СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА С МЕТА-АНАЛИЗОМ ИЛИ БЕЗ

Хотя систематические обзоры занимают наивысшее положение в иерархии доказательств для статей об эффективности вмешательств 8, не следует предполагать, что исследование является достоверным только потому, что оно заявлено как систематический обзор. Как и в РКИ, основные вопросы, которые следует учитывать при оценке систематического обзора, можно свести к трем важным областям 8:

Обоснованность методологии исследования.

Величина и точность лечебного эффекта.

Применимость результатов к вашему пациенту или популяции.

Во вставке 1 показан список из 10 вопросов, которые можно использовать для оценки систематического обзора во всех трех областях. 16

Вставка 1. Вопросы, которые следует учитывать при оценке систематического обзора 16

Был ли в обзоре затронут четко сформулированный вопрос?

Был ли обзор включал правильный тип исследования?

Пытались ли составители обзора выделить все соответствующие исследования?

Оценили ли составители обзора качество всех включенных исследований?

Если результаты исследования были объединены, было ли это разумным?

Как представлены результаты и каковы основные результаты?

Насколько точны результаты?

Можно ли применить результаты к вашему местному населению?

Были ли учтены все важные результаты?

Должны ли практика или политика измениться в результате доказательств, содержащихся в этом обзоре?

ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ МЕТОДОЛОГИИ

Вопрос целенаправленного исследования

Как и во всех отчетах об исследованиях, авторы с самого начала должны четко сформулировать вопрос исследования. Вопрос исследования должен включать соответствующую исследуемую популяцию или группы пациентов, интересующее вмешательство, любые компараторы (где уместно) и интересующие результаты. Ключевые слова из вопроса исследования и их синонимы обычно используются для определения исследований для включения в обзор.

Типы исследований, включенных в обзор

Достоверность систематического обзора или метаанализа во многом зависит от достоверности включенных в него исследований. Авторы должны четко указать тип исследований, которые они включили в свой обзор, и читатели таких отчетов должны решить, имеют ли включенные исследования соответствующий дизайн исследования, чтобы ответить на клинический вопрос. В недавнем систематическом обзоре, который определял влияние добавок глутамина на заболеваемость и прибавку в весе у недоношенных детей, исследователи основывали свой обзор только на РКИ. 17

Стратегия поиска, используемая для выявления релевантных статей

Есть свидетельства того, что поиску в одной электронной базе данных недостает чувствительности, и соответствующие статьи могут быть пропущены, если поиск выполняется только в одной базе данных. Дикерсин и др.показали, что только 30–80% всех известных опубликованных РКИ можно идентифицировать с помощью MEDLINE. 18 Даже если соответствующие записи находятся в базе данных, их может быть сложно легко извлечь. Поэтому всесторонний поиск важен не только для обеспечения того, чтобы было идентифицировано как можно больше исследований, но и для минимизации систематической ошибки отбора тех, которые были найдены. Опираясь исключительно на одну базу данных, можно получить набор исследований, не репрезентативных по сравнению со всеми исследованиями, которые можно было бы выявить путем всестороннего поиска в нескольких источниках. Следовательно, чтобы найти все соответствующие исследования по теме, необходимо выполнить поиск в нескольких различных источниках, чтобы определить соответствующие исследования (опубликованные и неопубликованные), и стратегия поиска не должна ограничиваться английским языком.Цель расширенного поиска - избежать проблемы систематической ошибки публикации, которая возникает, когда исследования со статистически значимыми результатами с большей вероятностью будут опубликованы и цитированы и предпочтительно публикуются в англоязычных журналах и журналах, индексируемых в Medline.

В упомянутом выше систематическом обзоре, в котором изучалось влияние добавок глутамина на заболеваемость и прибавку в весе у недоношенных детей, авторы провели поиск в Кокрановском регистре контролируемых испытаний, Medline и Embase 17, а также вручную провели поиск в выбранных журналах, ссылаясь на них. необходимо из других публикаций.

Оценка качества включенных исследований

Рецензенты должны указать заранее определенный метод оценки приемлемости и качества включенных исследований. По крайней мере, два составителя обзора должны независимо оценить качество включенных исследований, чтобы минимизировать риск систематической ошибки отбора. Есть свидетельства того, что использование как минимум двух рецензентов имеет важное значение для снижения вероятности того, что соответствующие отчеты будут отброшены. 19

Объединение результатов и неоднородность

Если результаты отдельных исследований были объединены в метаанализ, важно определить, было ли это разумным. Следует сделать клиническое заключение о том, было ли целесообразно объединить исследования на основании того, существенно ли различались отдельные испытания в исследуемых популяциях, используемых вмешательствах и сравнениях или измеренных исходах.

Статистическая достоверность объединения результатов различных испытаний должна оцениваться путем поиска однородности результатов различных испытаний. Другими словами, результаты включенных испытаний должны быть согласованы. Один из способов сделать это - проверить графическое отображение результатов отдельных исследований (лесной участок, см. Выше) в поисках сходства в направлении результатов. Когда результаты сильно различаются по своему направлению, т. Е. Если имеется значительная неоднородность, тогда объединение результатов может быть нецелесообразным. Некоторые статьи могут также сообщать о статистическом тесте на неоднородность, но следует отметить, что статистическая мощность многих метаанализов обычно слишком мала, чтобы позволить обнаружение неоднородности на основе статистических тестов.Если исследование обнаруживает значительную неоднородность среди отчетов, авторы должны попытаться предложить объяснения потенциальных источников неоднородности.

Величина лечебного эффекта

Общие меры, используемые для сообщения результатов метаанализа, включают отношение шансов, относительный риск и средние различия. Если результат бинарный (например, болезнь v нет болезни, ремиссия v нет ремиссии), используются отношения шансов или относительные риски. Если результат является непрерывным (например, измерение артериального давления), можно использовать средние различия.

КОЭФФИЦИЕНТЫ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ

Соотношение шансов и шансов

В коэффициенты для группы определяется как количество пациентов в группе , которые достигают поставленной конечной точки , деленной на число пациентов , которые не делают. Например, вероятность исчезновения прыщей во время лечения антибиотиком в группе из 10 пациентов может составлять от 6 до 4 (6 при разрешении прыщей, деленное на 4 без = 1,5); в контрольной группе шансы могут быть от 3 до 7 (0,43). Соотношение шансов , как следует из названия, представляет собой отношение двух шансов. Он просто определяется как отношение шансов экспериментальной группы к шансов контрольной группы. В нашем примере отношение шансов лечения к контрольной группе будет 3,5 (1,5, деленное на 0,43).

Риск и относительный риск

Риск , в отличие от шансов, рассчитывается как количество пациентов в группе, достигших заявленной конечной точки, деленное на общее количество пациентов в группе. Соотношение рисков или относительный риск - это соотношение двух «рисков». В приведенном выше примере риски будут составлять 6 из 10 в экспериментальной группе (6 разделенных на 10 = 0,6) и 3 из 10 в контрольной группе (0,3), что дает соотношение рисков или относительный риск 2 (0,6 разделенных на 0,3. ).

Интерпретация отношения шансов и относительного риска

Отношение шансов или относительный риск больше 1 указывает на повышенную вероятность достижения заявленного результата в группе лечения. Если отношение шансов или относительный риск меньше 1, вероятность в группе лечения снижается. Отношение 1 указывает на отсутствие разницы, то есть вероятность того, что результат будет в экспериментальной группе, такой же, как и в контрольной. 11 Как и во всех оценках эффекта лечения, отношения шансов или относительные риски, сообщаемые в метаанализе, должны сопровождаться доверительными интервалами.

Читатели должны понимать, что отношение шансов будет близко к относительному риску, если конечная точка будет встречаться относительно редко, скажем, менее чем в 20%. 15 Если исход более распространен, то отношение шансов значительно переоценивает относительный риск. Преимущества и недостатки соотношения шансов и относительных рисков при представлении результатов метаанализа были рассмотрены в другом месте. 12

Точность лечебного эффекта: доверительные интервалы

Как указывалось ранее, доверительные интервалы должны сопровождать оценки эффектов лечения. Я обсуждал концепцию доверительных интервалов во второй статье этой серии. 8 Обычно сообщается о 95% доверительных интервалах, но иногда используются и другие интервалы, такие как 90% или 99%. 95% доверительный интервал оценки (например, отношения шансов или относительных рисков) будет диапазоном, в пределах которого мы на 95% уверены, что истинный эффект лечения популяции будет находиться. Ширина доверительного интервала указывает на точность оценки. Чем шире интервал, тем меньше точность. Очень длинный интервал делает нас менее уверенными в точности исследования в предсказании истинного размера эффекта. Если доверительный интервал для относительного риска или отношения шансов для оценки включает 1,тогда мы не смогли продемонстрировать статистически значимую разницу между сравниваемыми группами; если он не включает 1, то мы говорим, что существует статистически значимая разница.

ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Специалисты здравоохранения всегда должны делать выводы о том, применимы ли результаты конкретного исследования к их собственному пациенту или группе пациентов. Некоторые из вопросов, которые необходимо рассмотреть, прежде чем принимать решение о включении того или иного научного доказательства в клиническую практику, обсуждались во второй статье этой серии. 8 К ним относятся сходство исследуемой популяции с вашей популяцией, польза против вреда, предпочтения пациентов, доступность и затраты.

ВЫВОДЫ

Систематические обзоры применяют научные стратегии для предоставления в явной форме резюме всех исследований, посвященных конкретному вопросу, что позволяет учесть весь спектр соответствующих результатов по конкретной теме. Мета-анализ, который может сопровождать систематический обзор, может повысить мощность и точность оценок эффектов лечения. Люди, работающие в области педиатрии и здоровья детей, должны понимать фундаментальные принципы систематических обзоров и метаанализов, включая способность применять критическую оценку не только к методологиям обзорных статей, но и к применимости результатов к их собственным. пациенты.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ