Журнал этики AMA

На протяжении веков истории медицины и религии переплетались. Многие религиозные общины, организации и агентства открыли больницы и хосписы в рамках своего служения. В современную эпоху, однако, эти два понятия все больше разделялись по мере того, как медицина становилась более научной, развивая то, что стало известно как биомедицинская модель в середине девятнадцатого века. В течение этого периода секуляризации медицины некоторые религиозные больницы оставались верными своей миссии, основанной на вере, в то время как многие сохранили свою религиозную идентичность только на словах.

В 1977 году Джордж Энгель, профессор психиатрии, написал классическую статью, в которой он призвал медицинских педагогов, исследователей и практиков отказаться от редукционистской биомедицинской модели болезни и принять более широкую перспективу, которая могла бы включать «социальные, психологические и поведенческие аспекты. болезни »[1]. Он назвал свое предложение биопсихосоциальной моделью. Эта новая модель была довольно широко принята в западной медицине в следующем поколении.

Несмотря на эту более широкую биопсихосоциальную перспективу или, возможно, благодаря ей, граница, отделяющая практику современной западной медицины от религии, стала более четко очерченной. Когда пациент или даже клиницист поднимает принцип религиозной веры при обсуждении вопросов здравоохранения, часто можно услышать возражение: «Медицина светская; религия священна и лична ». Этот ответ подразумевает, что медицина в ее трех измерениях (биологическом, психологическом и социальном) специально исключает духовное измерение, принадлежащее священному пространству, о котором пациенту не нужно говорить и которое не нужно учитывать в концепции ухода за людьми у клинициста. Это различие подтверждается тем фактом, что, хотя почти все больницы предлагают услуги капелланов,в большинстве случаев капеллан рассматривается не как часть клинической команды, а как вспомогательный консультант.

В некотором смысле, однако, это признание того, что религия является отдельной и отличной, снова расширило концепцию медицины всего человека, так что теперь она охватывает четыре перекрывающиеся области: биологическую, психологическую, социальную и духовную. Несколько медицинских школ США, основанных за последние 175 лет, расширили биомедицинскую модель, добавив концепцию заботы о человеке в целом, включив в свои заявления о миссии важность духовного измерения в уходе за пациентами [2, 3]. Такое развитие событий предполагает, что медицинские работники должны лучше понимать личные, культурные и религиозные ценности пациента.

Религия и медицинская этика

Когда в 1960-х и 1970-х годах медицинские технологии начали быстро развиваться, предлагая средства для продления жизни смертельно больных людей, некоторые начали спрашивать: «А должны ли мы…?» вопросы в дополнение к «можем ли мы…?» вопросов. Это вопросы, основанные на ценностях, а не клинические или даже научные. То, что мы можемчто-то делать, не означает, что мы должнысделай это. Такие вопросы очень часто возникают сегодня в ситуациях, связанных с уходом за пациентами в конце жизни, ограничением лечения, лечением пациентов, у которых качество жизни, по мнению других, ухудшается, использование ограниченных или дорогостоящих ресурсов и т. Д. Эти вопросы часто обсуждаются у постели больного, и их направляют на консультацию к консультанту или комитету по клинической этике. Идея о том, что медицина по своей сути является моральным предприятием, что медицинская практика предполагает принятие решений между правильным и неправильным, хорошим и плохим, стала предметом нашего разговора в период технологического развития [4].

Когда вопросы о добре и зле в медицине впервые были озвучены, часто люди веры признавали, что религиозные традиции обращаются к этим ценностям. Действительно, первые специалисты по медицинской этике были в основном теологами, пришедшими из римско-католической, протестантской и еврейской традиций [5]. Хотя эту дисциплину в значительной степени переняли философы, клиницисты, суды и политики в области здравоохранения, корни медицинской этики явно основаны на вере.

Как моральное измерение медицины согласуется с вышеупомянутой границей между медициной и верой? На самом деле, довольно легко. В принятии медицинских решений принимают участие люди: пациенты, семьи, профессионалы. У всех этих людей есть ценности, часто основанные на вере.

Основы медицинской этики: светские и священные принципы

Хотя существует несколько концептуальных подходов к медицинской этике [6], вероятно, наиболее часто в Северной Америке формулируется принциплизм. Хотя принциплизм сам по себе недостаточен для полного разрешения всех дилемм в медицинской этике, он часто является отправной точкой для таких дискуссий. Светские принципы медицинской этики хорошо известны и подробно обсуждались во многих кругах [7]. Четыре основополагающих принципа: (1) непричинение вреда (прежде всего, не причинять вреда), (2) милосердие (всегда стремиться к наилучшим интересам пациента), (3) уважение к автономии (пациент имеет право на самоопределение), и (4) справедливость (мы должны относиться к пациентам одинаково, без дискриминации). В современной западной культуре уважение к автономии стало «первым» принципом «среди равных».«Человек имеет право самостоятельно принимать решения о лечении. Этот принцип часто выражается как уважение к людям. И, конечно же, пациенты - это люди, обладающие ценностями, некоторые из которых основаны на вере.

Теологи, первопроходцы современной медицинской этики, также построили свой фундамент на принципах, но они были священными. Эти священные принципы часто параллельны или частично совпадают с четырьмя светскими принципами. В другом месте я попытался определить некоторые из священных заповедей и верований, которых придерживаются представители одной или нескольких из трех монотеистических религиозных традиций (иудаизм, христианство, ислам), которые могут иметь влияние, а иногда и решающее значение при разрешении дилемм в медицинской этике [8]. ]. Я выделю 11 из них с моей христианской точки зрения, признавая, что есть много общего с еврейской и исламской точками зрения.

Imago Dei (образ Божий в человеке). Из первой главы Бытия, первой книги Библии на иврите, мы узнаем, что каждый человек, независимо от способностей или инвалидности, несет образ Бога. Это присуще, а не вменяется, и может быть трудно понять, когда мы рассматриваем людей, рожденных с анэнцефалией или страдающих тяжелой деменцией. Хотя такие инвалидности являются частью смертной природы человечества, они не умаляют основополагающего принципа.

Святость жизни. Поскольку мы несем образ Бога, каждая человеческая жизнь священна. Человеческая жизнь особенная; это отличается от жизни животных. Наше данное Богом господство (см. Ниже) позволяет нам иногда гуманно покончить с жизнью животного, но не позволяет нам намеренно покончить с человеческой жизнью. Однако эта вера в святость жизни не означает, что мы должны всегда пытаться отсрочить человеческую смерть - еще одно неизбежное последствие грехопадения.

Падение, страдание, болезнь и смерть. Из-за греха Адама мы живем в падшем мире со всеми его проявлениями. Мы должны попытаться облегчить страдания. Мы должны пытаться вылечить болезнь или контролировать ее. Мы должны стараться избегать смерти, когда это возможно. Но, в конце концов, все мы конечны.

Качество жизни. Некоторые верующие недовольны, когда говорят о качестве жизни, утверждая, что мы должны сосредотачиваться только на святости жизни. Но все мы переживаем качество жизни - хорошее, плохое или нейтральное. И когда бремя продолжения жизни лишает нас возможности осуществить замысел Бога, мы не обязаны прибегать к непропорциональным мерам, чтобы предотвратить смерть.

Чудеса. Приверженцы всех трех монотеистических религиозных традиций верят, основываясь на своих собственных священных текстах, что Бог способен вмешиваться в нашу жизнь способами, которые мы не можем объяснить или понять, способами, которые кажутся противоречащими законам природы. К сожалению, мы склонны использовать слово «чудо» слишком широко, например, в «чудодейственных лекарствах», «чудесном выживании» и так далее. По моему опыту, истинное сверхъестественное вмешательство нечасто. Но Бог может делать такие вещи, когда пожелает. Кроме того, Ему не нужны наши машины или процедуры для совершения Его чудес.

Сострадание. Непостижимая любовь Бога к нам ясно отражается в сострадании, которому учил и демонстрировал Иисус. Мы обязаны помнить, что сострадание означает «страдать». Некоторые неверно истолковывают это слово как означающее милосердное окончание жизни пациента. Вместо этого, на мой взгляд, мы призваны делать все возможное для страданий пациентов: страдать вместе с ними и не бросать их.

Министерство здравоохранения. Многие религиозные специалисты в области здравоохранения считают, что наша работа - это служение нуждающимся, способ проявить Божью любовь.

Надежда на вечность. Многие верующие верят, что эта жизнь с ее страданиями и смертью - это еще не все. У нас есть надежда на вечную жизнь с любящим Богом. Некоторые верующие считают, что мы всегда должны надеяться на хороший исход болезни. Вацлав Гавел, бывший президент Чешской Республики, проницательно написал, что надежда «это не уверенность в том, что что-то получится хорошо, а уверенность в том, что что-то имеет смысл, независимо от того, как это закончится» [9].

Верховная власть Бога. Как люди, мы живем в падшем мире под властью всемогущего Бога.

Доминион и управление. Бог дал нам свободу, ожидая, что мы будем принимать решения об использовании наших способностей и ресурсов. В современной медицине время смерти часто является вопросом выбора. Время смерти пациента может значительно варьироваться в зависимости от того, используем ли мы сердечно-легочную реанимацию, поддержку искусственной вентиляции легких, диализ, еще один курс химиотерапии, антибиотики или зонд для кормления.

Свободная воля. Многие верующие отождествляют религиозную концепцию свободы воли и светскую концепцию автономии. В каком-то смысле они похожи: оба относятся к принятию наших собственных решений. Однако в более ясном смысле еврейский пророк Михей ограничил нашу свободную волю, когда написал: «Он показал тебе, о человек, что хорошо. А что требует от вас Господь? Действовать справедливо, любить милосердие и смиренно ходить пред Богом твоим »[10]. Мы не должны вести себя высокомерно как свободные моральные агенты, принимая решения, основанные только на наших личных ценностях, желаниях и авторитете. Скорее, мы должны смиренно признать свое положение под властью Бога.

Справедливость.Наши несовершенные усилия по достижению индивидуальной и социальной справедливости должны постоянно стремиться отражать совершенную справедливость Бога. Однако справедливость предполагает получение того, чего мы заслуживаем. В христианском контексте мы также должны стремиться отражать Его милосердие (не получение того, что мы заслуживаем) и Его благодать (получение того, чего мы не заслуживаем).

Некоторые религиозные заповеди являются абсолютными или почти абсолютными, например, запрет римско-католической церкви на умышленное причинение смерти, запрет ортодоксальных евреев на прекращение жизнеобеспечивающего лечения и отказ Свидетелей Иеговы от многих продуктов крови. Некоторые интерпретируются с большой гибкостью, например, с пониманием качества жизни. Некоторые в равной степени разделяются с нерелигиозными людьми, например, сострадание и справедливость. По мере того как пациенты и их семьи борются с некоторыми трудными проблемами и вопросами, с которыми сталкивается медицина, они могут осознавать или не осознавать, что имеют дело с принципами своей веры. Вопросы об их вере, определение этих заповедей и их открытое обсуждение, иногда с помощью капеллана или их собственного духовенства, часто помогают внести ясность и решимость.

Право на совесть профессионала

Чувствительность к роли личных и религиозных ценностей в понимании и разрешении дилемм клинической этики фокусируется, прежде всего, на убеждениях пациентов и их семей. Однако профессионалы, вовлеченные в эти дилеммы, также являются личностями и, как таковые, имеют свои личные и религиозные ценности. Участие в консультировании или особенно в выполнении таких процедур, как аборт, стерилизация, прекращение поддерживающих жизнь методов лечения, самоубийство с помощью врача и т. Д., Может нарушать предписания религиозных ценностей медицинского работника. Право на совесть профессионала является предметом растущего числа публикаций по медицине и этике [11]. Часто важно вспомнить моральную разницу между отрицательнымиавтономия (право отказаться; право быть оставленным в покое) и позитивнаяавтономия (право на то, чтобы одно желание выполнялось другими).

Личные ценности пациента

Ценности, используемые людьми при принятии сложных медицинских решений, могут быть очень личными. Некоторые личные ценности основаны прежде всего на религиозных убеждениях. Некоторые из них в более широком смысле основаны на мировоззрении или жизненной философии человека. Медицинским работникам следует проявлять осторожность, чтобы не предполагать, что пациент придерживается определенных ценностей, основываясь только на обозначении в медицинской карте его «религиозных предпочтений» или идентификации его культурного происхождения. Различные общины в определенной религиозной традиции могут интерпретировать такие ценности по-разному, и очевидно, что разные люди в рамках традиции могут придерживаться всех, некоторых или очень немногих заповедей этой веры. Подобное разнообразие мыслей наблюдается во многих группах.

Итак, как врач опрашивает пациентов, чтобы узнать, какие ценности для них важны? Было много предложений о том, как обсуждать духовный элемент, взяв духовную историю [12]. Одной из наиболее часто используемых и удобных для пользователя является модель, разработанная Пульчальски и Ромером [13], которые предлагают следующие четыре вопроса, организованных мнемонической «FICA»:

F - Вы принадлежите к религиозной традиции?

Я - Насколько важна для вас ваша вера?

C - Вы принадлежите к религиозному сообществу?

A - Как ваша вера влияет на то, как вы хотели бы, чтобы я заботился о вас?

Поскольку лишь часть личных ценностей основана на вере человека, я бы предложил дополнить эту духовную историю пятым вопросом: «Какие у вас личные ценности, которые также могут повлиять на то, как вы хотели бы, чтобы я заботился о вас?»

Эта информация может быть легко извлечена при изучении истории болезни пациента, не будучи навязчивой. При таком подходе признается, что вера пациента может быть важной частью его или ее «я», и что медицинская группа готова, даже очень хочет, учитывать личные и религиозные убеждения при принятии необходимых решений о лечении. Кроме того, может быть уместным спросить пациентов или их семьи, хотят ли они поговорить с больничным капелланом или собственным пастором, священником, раввином или духовным наставником.

Вывод

Современная западная медицина все больше признает важность духовности пациента в лечении и исцелении. Нигде это не является более важным, чем рассмотрение и разрешение дилемм в медицинской этике у постели больного. Таким образом, для клиницистов важно знать, как воспринимать духовный анамнез пациента и чувствовать себя комфортно в ненавязчивой манере. Медицинские работники также должны осознавать, когда их собственные ценности создают дилеммы в их медицинской практике, и должны уметь решать проблемы, которые могут возникнуть в связи с их собственным правом совести.

Прочитайте больше

использованная литература

Engel GL. Потребность в новой модели: вызов биомедицине. Наука.1977; 196 (4286): 130.

Медицинский факультет Джорджтаунского университета. Заявление о миссии и разнообразии. https://georgetown.app.box.com/s/j0ozend4kza575gqv35h. По состоянию на 16 марта 2015 г.

Медицинский факультет Университета Лома Линда. Наша миссия. http://www.llu.edu/medicine/about/mission.page. По состоянию на 16 марта 2015 г.

Пеллегрино ЭД. Анатомия клинических суждений: некоторые заметки о правильной причине и правильном действии. В: Engelhardt HT Jr, Spicker SF, Towers B, ред. Клиническое суждение: критическая оценка. Дордрехт, Голландия: издательство D. Reidel Publishing Company; 1979: 169-194.

Верхей А., Ламмерс С.Е., ред. Богословские голоса в медицинской этике. Гранд-Рапидс, Мичиган: Издательская компания Уильяма Б. Эрдмана; 1993 г.

Например, казуистика, консеквенциализм, деонтология, нарративная этика и этика добродетели.

Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики. 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2008 г.

Orr RD. Богословская основа. В: Медицинская этика и фактор веры: Справочник для духовенства и медицинских работников.Гранд-Рапидс, Мичиган: Издательская компания Уильяма Б. Эрдмана; 2009: 22-33.

Гавел В., Хвиздала К. Нарушая покой: беседа с Карелом Хвижд'алой. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Альфред А. Кнопф; 1990: 181.

Смотрите, например, вопрос о марте 2013 года АМА Журнал этики.

Цитата

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

Роберт Д. Орр, доктор медицинских наук,клинический специалист по этике на пенсии, преподававший биоэтику в Медицинской школе Университета Лома Линда в Калифорнии, в Аспирантуре Международного университета Тринити в Иллинойсе, в Медицинском колледже Университета Вермонта и в Аспирантуре. Юнионский университет в Нью-Йорке. Он является автором книги « Медицинская этика и фактор веры» (Eerdmans, 2009).

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ