Скрининг колоректального рака: наука должна преобладать над удобством

Реклама теста Cologuard на скрытый колоректальный рак рекламирует его удобство. Но наука поддерживает колоноскопию как более эффективный тест, который также может помочь предотвратить этот рак. Захват экрана через iSpot.tv

Телезрителям было сложно избежать того, чтобы бодрая коробка Cologuard прыгала на своих тонких синих ножках, призывая зрителей пройти тест на колоректальный рак в домашних условиях. В многомиллионной национальной кампании по связям с общественностью и рекламе Exact Sciences, создателем Cologuard, участвуют певец и актер Гарри Конник-младший, игрок в гольф Джерри Келли и Green Bay Packers.

В одобрении продуктов здравоохранения знаменитостями нет ничего нового. Еще в 1958 году шутки Милтона Берла о Милтауне, антидепрессанте, были продвинуты обозревателями сплетен производителем препарата. По сравнению с сегодняшним маркетингом, ориентированным на потребителей, усилия Берла кажутся скучными. Многие из таких кампаний, в том числе кампания для Cologuard, кажутся кампаниями в области общественного здравоохранения, которые едва ли можно узнать из-за того, чем они являются на самом деле: рекламы продуктов.

Повышенное внимание к Cologuard привело к тому, что более 1,3 миллиона человек воспользовались тестом. А с недавним объявлением о маркетинговом партнерстве с Pfizer, которое увеличит размер торгового персонала, продвигающего Cologuard для врачей первичного звена и больниц, это может быть только началом.

Не заблуждайтесь: усиление скрининга колоректального рака очень важно. Это третий по распространенности тип рака (за исключением рака кожи) в Соединенных Штатах, и ожидается, что в этом году он убьет более 50 000 американцев.

Я на собственном горьком опыте узнал, что рак толстой кишки растет среди молодых людей.

Но многие гастроэнтерологи, такие как я, обеспокоены случаями направления к специалистам, которые мы наблюдаем для последующих колоноскопий, вызванных положительными тестами Cologuard, особенно тех, при которых Cologuard не должен был быть назначен в первую очередь. Многие из нас также обеспокоены тем, что чрезмерное внимание к удобству затмевает серьезные ограничения теста.

Для меня это личное. Я никогда не забуду попытки найти правильные слова, чтобы утешить своего дядю, умиравшего от рака толстой кишки - болезни, которую я всю свою профессиональную жизнь пытался предотвратить.

Есть четыре основных способа скрининга на колоректальный рак. (Скрининг - это попытка обнаружить скрытый рак у, казалось бы, здоровых людей.) Колоноскопия - золотой стандарт. Он использует гибкий инструмент с подсветкой, называемый колоноскопом, для просмотра всей толстой кишки и удаления раковых и предраковых образований, называемых полипами, если они обнаружены. КТ-колонография использует компьютерный томограф и компьютерные программы для создания трехмерного изображения внутренней части толстой и прямой кишки, которое можно использовать для выявления полипов или рака. Другой метод - иммунохимический анализ кала (FIT), который проверяет стул на наличие крошечных количеств крови, выделяемых полипами или колоректальным раком. Cologuard проверяет стул на наличие крошечного количества крови, а также на наличие определенных аномальных участков ДНК в клетках, выделенных раком, или полипов, которые попадают в стул.

В 2014 году исследователи, финансируемые компанией Cologuard, опубликовали в Медицинском журнале Новой Англии результаты исследования 10 000 пациентов, сравнивающих три метода скрининга на колоректальный рак. Скрининговая колоноскопия была лучше при обнаружении рака и предраковых полипов, чем тест Cologuard и FIT. Cologuard обнаружил 93 процента раковых заболеваний, обнаруженных при скрининговой колоноскопии. Это отличный результат, но когда мы говорим о раке, упустить 7 процентов - это большое дело. Это означает, что Cologuard может не обнаружить колоректальный рак у 1 из каждых 13 человек, использующих тест - значительное число, если учесть, что более миллиона человек использовали его, и многие другие, вероятно, будут его использовать.

Девяносто пять процентов случаев рака толстой кишки начинаются с полипов. Cologuard не так хорош в обнаружении предраковых полипов и, в отличие от колоноскопии, не может их удалить. Согласно исследованию NEJM, Cologuard пропускает более 30 процентов полипов, которые вскоре станут раком, и 57 процентов полипов, которые могут стать раком.

Добро пожаловать в мою толстую кишку: технический пионер обращается к виртуальной реальности, чтобы руководить собственной операцией

Я был глубоко обеспокоен этим, когда прочитал новостные сообщения о том, что акции Exact Sciences подскочили двузначными числами в мае 2018 года, потому что новые рекомендации Американского онкологического общества по скринингу потенциально увеличили рынок Cologuard на 20 миллионов американцев, когда оно снизило минимальный возраст для колоректального скрининга с от 50 до 45 лет.

Не поймите меня неправильно. Cologuard - хороший скрининговый тест. Фактически, я был одним из врачей, которые предоставили данные о пациентах для его первоначального валидационного исследования. Многопрофильная рабочая группа по колоректальному раку рекомендует Cologuard в качестве приемлемого варианта скрининга второй линии. Рабочая группа пришла к выводу, что врачи должны в первую очередь рекомендовать колоноскопию. Пациентам, которые отказываются от одного из них, следует предложить тест FIT, а затем тесты второго уровня, такие как Cologuard и КТ-колонография для пациентов, которые отказываются от обоих вариантов первого ряда.

Некоторым людям вообще не следует назначать Кологард. Он не одобрен для людей с высоким риском колоректального рака, в том числе с состояниями, повышающими риск, такими как полипы в личном анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, хронический язвенный колит, болезнь Крона или семейный аденоматозный полипоз; или семейный анамнез колоректального рака или полипов.

Целевая группа поставила колоноскопию на первое место среди скрининговых тестов, потому что это единственный тест, который не только обнаруживает колоректальный рак, но и предотвращает его, удаляя полипы во время процедуры. Это единственный тест, который подходит для людей с такими факторами риска, как личный или семейный анамнез колоректального рака или полипов.

Почти у каждого шестого человека, использующего тест Cologuard, будет положительный результат, указывающий на наличие колоректального рака. Они, несомненно, будут беспокоиться о том, что у них рак толстой кишки, при планировании и подготовке к рекомендованной последующей колоноскопии. Почти у половины из них (45 процентов) колоноскопия покажет, что у них нет рака.

Загадка колоректального рака: рост показателей среди миллениалов, поколение X

Лица с положительным результатом теста Cologuard, охваченные программой Medicare, могут столкнуться с дорогостоящим счетом, поскольку страховка покрывает 100 процентов стоимости колоноскопии в качестве профилактического скринингового теста, но последующая колоноскопия при положительном результате теста Cologuard считается диагностической или терапевтической услугой и не могут быть полностью покрыты.

Колоректальный рак является второй по значимости причиной смерти от рака в Соединенных Штатах после рака легких, но выживаемость очень высока, если он обнаружен на ранней стадии. Профилактика рака даже лучше, чем его раннее обнаружение. Если наша цель - предотвратить колоректальный рак, то наиболее эффективной стратегией является обнаружение, количественная оценка, локализация и удаление полипов.

Каждый раз, когда я диагностирую колоректальный рак, я чувствую, что система дала сбой.

Когда-нибудь у нас может быть простой анализ крови, слюны или стула, который сможет обнаружить колоректальный рак и полипы лучше, чем колоноскопия. Могут даже быть лекарства для удаления рака или растворения полипов. Когда наступит этот день, я назначу этот новый скрининговый тест, потому что наука надежна и отвечает интересам моих пациентов. А пока я буду посоветовать врачам и их пациентам выбирать науку, а не удобство. Этим выбором должна быть скрининговая колоноскопия, единственный тест, который может как обнаружить, так и предотвратить колоректальный рак.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ