Фактическая длительная выживаемость после резекции саркомы мягких тканей III стадии

Актуарная выживаемость, основанная на методе Каплана-Мейера, может переоценить фактическую долгосрочную выживаемость, особенно среди лиц с факторами неблагоприятного прогноза. Пациенты с саркомой мягких тканей III стадии Американского объединенного комитета по раку представляют собой подгруппу с высоким риском специфической для STS смертности. Поэтому мы стремились охарактеризовать клинико-патологические характеристики, связанные с реальной долгосрочной выживаемостью у пациентов с III стадией STS.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали 116 пациентов, перенесших хирургическую резекцию по поводу III стадии STS с лечебной целью в период с марта 2000 г. по декабрь 2013 г. Выжившие в течение длительного периода времени ( n= 61), определяемые как те, кто выжил более 5 лет, сравнивались с пациентами, выжившими в краткосрочном периоде ( n= 36), которые умерли от СТС в течение 5 лет.

Результаты

Анализ многомерной логистической регрессии показал, что размер опухоли p= 0,047], гистологический класс 2 (OR 8,12, p= 0,004) и оценка Американского общества анестезиологов (ASA) 1 ( OR 11,25, p= 0,001) были независимо связаны с фактической 5-летней выживаемостью. Однако у 66% длительно выживших наблюдались факторы плохого прогноза: 36% имели размер опухоли>10 см и 48% имели гистологический класс 3. Лейомиосаркома (3 из 10) была отрицательно связана с фактической долгосрочной выживаемостью. .

Выводы

Фактическая 5-летняя выживаемость после резекции STS стадии III была связана с размером опухоли, гистологическим классом и оценкой ASA. Тем не менее, большинство фактических 5-летних выживших демонстрируют факторы плохого прогноза, что позволяет предположить, что для шанса на долгосрочное выживание этим пациентам следует предлагать агрессивное лечение.

Задний план

Хотя саркомы мягких тканей (STS) встречаются редко и составляют менее 1% от всех солидных злокачественных опухолей у взрослых [1, 2], они могут быть причиной высокой смертности из-за поздней диагностики и запущенного заболевания на момент обращения [3]. На ранней стадии STS отсутствуют отчетливые симптомы, что затрудняет раннюю диагностику. Кроме того, по сравнению с другими видами рака, STS чаще встречается у молодых людей и подростков, и их потеря лет может быть более разрушительной [4, 5]. Более того, заболеваемость СТС увеличилась более чем на 20% за последние два десятилетия, хотя это может быть связано с улучшением эпиднадзора [1, 6]. Поэтому важно охарактеризовать факторы, связанные с прогнозом STS, и назначить соответствующее лечение.

Было проведено множество исследований факторов, связанных с прогнозом STS. Размер опухоли, гистологическая оценка и метастазирование являются хорошо установленными прогностическими факторами и составляют наиболее часто используемую систему стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC). Однако определенные гистологические подтипы, микроскопические положительные хирургические поля и даже некоторые молекулярные параметры также связаны с неблагоприятной выживаемостью, связанной с конкретным заболеванием [7, 8]. Более недавнее исследование показало, что возраст, раса, продолжительность симптомов, анатомическое расположение и назначение лучевой терапии также являются важными прогностическими факторами смертности от конкретного заболевания [9,10,11]. Удивительно, но, несмотря на недавние успехи в лечении и надзоре за STS, выживаемость практически не улучшилась [12, 13]. 5-летняя выживаемость для стадий I, II, III,и IV STS составляют примерно 90, 70, 50 и 10–20% соответственно [14].

Результатом большинства анализов выживаемости при раке является актуарная выживаемость, основанная на методе Каплана – Мейера, который включает цензурированные данные и оценивает долгосрочную выживаемость. Актуарная выживаемость может переоценивать фактическую долгосрочную выживаемость, особенно среди пациентов с плохим прогнозом [15]. Более того, поскольку большинство установленных прогностических факторов STS основано на актуарных данных, не выяснено, действительно ли эти факторы риска исключают реальную долгосрочную выживаемость.

Пациенты с STS стадии III AJCC представляют собой подгруппу с высоким риском STS-специфической смертности. На сегодняшний день клинико-патологические характеристики реальных длительно выживших пациентов с STS стадии III AJCC изучены недостаточно. Поэтому мы стремились охарактеризовать клинико-патологические характеристики, связанные с реальной долгосрочной выживаемостью у пациентов с STS III стадии AJCC.

Методы

Пациенты

Были обследованы сто шестнадцать пациентов, перенесших резекцию по поводу STS III стадии AJCC в нашем институте в период с 2000 по 2013 год. Из 116 пациентов 4 умерли по другим причинам, а 15 были потеряны для последующего наблюдения в течение 5 лет. После исключения этих 19 пациентов 97 пациентов были включены в окончательный анализ (рис. 1). Средняя продолжительность наблюдения во всей когорте составила 5,0 года (диапазон 0,3–17,3 года). Пациенты, выжившие более 5 лет, считались долгоживущими. Институциональный наблюдательный совет нашего института одобрил это исследование и не получил информированного согласия (№ H-1991-117-1080).

Блок-схема отобранных и сгруппированных пациентов; СТС, саркома мягких тканей

Клинико-патологические переменные

Чтобы сравнить клинико-патологические характеристики выживших в долгосрочной и краткосрочной перспективе, медицинские карты были проанализированы на предмет характеристик пациента, опухоли и лечения. Что касается характеристик пациентов, мы оценили возраст пациентов на момент резекции, пол и дооперационные баллы Американского общества анестезиологов (ASA) [16].

Что касается характеристик опухоли, мы проанализировали размер опухоли, гистологический тип, гистологический класс и статус исходной презентации. Размер опухолей был разделен на две группы: 5–10 см и>10 см. Гистологическая классификация была основана на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по классификации опухолей мягких тканей 2013 г. [17]. Гистологический класс оценивался в соответствии с системой Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC) [18]. Пациенты, поступившие после ненадлежащего иссечения, были отнесены к группе незапланированного иссечения.

Характеристики лечения включали хирургический край, гистологический край, химиотерапию и лучевую терапию. Хирургические поля классифицировались как маргинальные или широкие по классификации Enneking [19]. Широкий край был достигнут, когда опухоль была удалена с окружающей манжетой из нормальной ткани. Что касается гистологического края, то наличие микроскопических опухолевых клеток на краю резекции считалось краем R1. Для наблюдения за отдаленными метастазами КТ грудной клетки выполнялась каждые 3–4 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет, а затем ежегодно до 10 лет после операции. Визуализацию первичного участка выполняли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) в зависимости от риска местного рецидива.

Статистика

Непрерывные переменные представлены как медианы и диапазоны, тогда как категориальные переменные представлены как частоты и проценты; их сравнивали с использованием рангового критерия Вилкоксона и точного критерия Фишера, соответственно. Для анализа клинико-патологических факторов, связанных с фактической долгосрочной выживаемостью, был проведен одномерный и многомерный анализ с использованием логистической регрессии. Факторы значимости ( pp

Результаты

Фактическое долгосрочное выживание

Среди 97 пациентов 61 (62,9%) выжили более 5 лет. Средняя продолжительность наблюдения за 61 выжившим в долгосрочной перспективе составила 7,3 года (диапазон 5,0–17,3 года). Среди 61 пациента у 5 пациентов развился местный рецидив через 9, 14, 25, 33 и 127 месяцев после операции, а у 2 пациентов появились метастазы через 15 и 44 месяца после операции. Один пациент, рецидив которого был выявлен через 127 месяцев, повторно обратился в клинику с симптоматической опухолью и впоследствии диагностировал местный рецидив с помощью МРТ и биопсии. Из этих 7 пациентов один пациент умер через 12,5 лет после операции из-за прогрессирования рака. Средняя выживаемость 36 краткосрочных выживших составила 1,3 года (диапазон 0,3–3,3 года). Кривые выживаемости Каплана-Мейера для двух групп (долгосрочные и краткосрочные выжившие) показаны на рис. 2 ( стр.

Расчетные кривые выживаемости в группах долгосрочной и краткосрочной выживаемости в исследовании

Сравнение характеристик выживших в течение длительного и краткосрочного периода.

Когда сравнивались клинико-патологические характеристики 61 пациента, который выжил более 5 лет, и 36 пациентов, умерших в течение 5 лет, частота получения 1 балла по шкале ASA с точки зрения физического состояния была значительно выше в группе длительно выживших. (62,3% [38/61] против 30,6% [11/36], p= 0,006) (Таблица 1). Что касается характеристик опухоли, пациенты в группе долгосрочного выживания имели меньшие опухоли ( p= 0,037) и более низкие степени FNCLCC ( p= 0,021). Гистологические типы различались между двумя группами; миксофибросаркома чаще встречалась в группе долгосрочной выживаемости ( p= 0,086), тогда как лейомиосаркома чаще встречалась в группе краткосрочной выживаемости ( p= 0,036). Что касается характеристик лечения, пациенты в группе краткосрочной выживаемости имели более гистологически положительные границы ( p= 0,024) и меньшее количество назначенных послеоперационных радиотерапевтических процедур ( p= 0,001), чем пациенты в группе долгосрочной выживаемости (таблица 2).

Факторы, связанные с фактическим долгосрочным выживанием

При многомерном логистическом регрессионном анализе факторами, независимо связанными с долгосрочным выживанием, были низкие баллы по шкале ASA [отношение шансов (OR) 11,3, p = 0,001], небольшие размеры опухоли (OR 3,9, p= 0,047) и низкие гистологические оценки (OR 8,1). , p= 0,004) (таблица 3).

Гистологический класс был независимо связан с общей выживаемостью при многофакторном актуарном анализе (дополнительная таблица A, p= 0,015). Напротив, размер опухоли и более низкий балл по шкале ASA не были существенно связаны с выживаемостью при актуарном анализе.

Сравнение рецидивов у выживших в долгосрочной и краткосрочной перспективе

Когда сравнивали частоту рецидивов в двух группах, только около 10% длительно выживших развились рецидивы, в то время как у всех краткосрочных выживших развился рецидив (Таблица 4). Сроки рецидива также сильно различались между двумя группами. В отличие от 67% тех, у кого рецидив развился в течение 1 года в группе краткосрочных выживших, только у одного из длительно выживших (14%) рецидив развился в течение 1 года ( p= 0,009). Метастатические рецидивы также чаще встречались в группе краткосрочных выживших (69,4% против 28,6%). Более того, пациенты в группе краткосрочного выживания прошли менее агрессивное лечение против рецидива по сравнению с пациентами, выжившими в течение длительного периода, среди которых только 9 пациентов (25%) подверглись хирургической резекции рецидивов опухоли. И наоборот, всем выжившим в течение длительного периода времени, у которых развился рецидив, была проведена последующая хирургическая резекция рецидивов опухоли.

Обсуждение

В этом исследовании мы сравнили 61 пациента с STS стадии III AJCC, которые выжили более 5 лет, с 36 пациентами, умершими от болезни в течение 5 лет. Более низкие баллы по шкале ASA, меньшие размеры опухолей и более низкие гистологические степени злокачественности опухоли были независимо связаны с лучшими результатами. Однако эти факторы риска не препятствовали долгосрочному выживанию, так как 22 из 43 пациентов (51,2%) с размером опухоли более 10 см и 29 из 55 (52,7%) пациентов с опухолями 3 степени выжили в течение длительного времени.

Размер опухоли подразделяется и подчеркивается в новой 8-й системе стадирования STS AJCC. Саркомы 2 или 3 степени крупнее 5 см классифицируются как стадия III, а саркомы более 10 см подклассифицируются как стадия IIIB. Аналогичным образом, в настоящем исследовании опухоли размером более 10 см были связаны с плохой долгосрочной выживаемостью. В отличие от новой системы стадирования AJCC, в которой 2 или 3 степень не изменяет стадию опухоли, в этом исследовании степень 3 была значительно связана с плохой выживаемостью.

Шкала ASA от 1 до 6 была разработана для прогнозирования операционного риска у пациентов с определенным физиологическим статусом [16]. ASA 1 обозначает группу здоровых пациентов без каких-либо системных заболеваний, в том числе гипертонии и сахарного диабета. Многие предыдущие исследования [20, 21] предполагали связь между оценкой ASA и онкологическими исходами, в том числе STS. Аналогичным образом, в этом исследовании низкие баллы по шкале ASA были достоверно связаны с долгосрочным выживанием. Это открытие предполагает, что общий физиологический статус человека может независимо влиять на онкологический результат. Может быть полезен анализ с более часто используемым показателем статуса производительности, таким как статус эффективности Восточной совместной онкологической группы (ECOG).Статус работы Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) был доступен только примерно у половины исследуемых пациентов.

Фактическая выживаемость в нашем исследовании составила 62,9% (61 из 97). Расчетная выживаемость пациентов с STS III стадии AJCC в предыдущем исследовании составляла 50% [14]. Однако это предыдущее исследование было основано на 7-й промежуточной системе AJCC. В относительно новом исследовании [22], в котором использовалась 8-я система стадирования AJCC, показатели выживаемости по конкретному заболеванию для стадий IIIA и IIIB STS составили 77 и 62% соответственно, что было выше результатов этого исследования (72 и 51%, соответственно). Авторы ожидали, что фактическая выживаемость будет несколько ниже расчетной, поскольку метод Каплана-Мейера имеет тенденцию переоценивать вероятность выживания при раке с плохим прогнозом [15]. Однако в нашем исследовании они были очень похожи (62,9% против 62,8%). Ретроспективно,Прогноз для пациентов с III стадией STS может быть не таким плохим, как предполагаемый завышенной оценкой выживаемости, в отличие от прогнозов, соответствующих раку поджелудочной железы, гепатоцеллюлярной карциноме и карциноме коры надпочечников [15, 23, 24]. В отличие от гистологической степени, размер опухоли и степень по ASA были независимо связаны с большей выживаемостью только в фактическом анализе выживаемости (не в актуарном анализе). Это несоответствие может быть подтверждено в будущем исследовании на более широкой популяции.Это несоответствие может быть подтверждено в будущем исследовании на более широкой популяции.Это несоответствие может быть подтверждено в будущем исследовании на более широкой популяции.

Лейомиосаркома и злокачественная опухоль оболочки периферических нервов (MPNST) были плохими прогностическими гистологическими данными согласно предыдущему исследованию прогностических факторов STS [7]. Мы наблюдали аналогичную тенденцию у 7 из 10 пациентов с лейомиосаркомой и у 4 из 7 пациентов с MPNST, которые выжили в краткосрочной перспективе. Напротив, в нашем исследовании 9 из 10 пациентов с миксофибросаркомой выжили более 5 лет. Предыдущие исследования [25, 26] показали лучший прогноз миксофибросаркомы по сравнению с другими типами сарком, хотя и с более высокой частотой местных рецидивов.

Назначение адъювантной лучевой терапии было связано с долгосрочным выживанием в однофакторном анализе. Пятнадцать из 36 выживших на короткое время не прошли адъювантную лучевую терапию; У 4 были ранние отдаленные метастазы, у 3 было плохое общее состояние, а у одного из них была длительная проблема с заживлением ран. Остальные 7 пациентов не получали адъювантную лучевую терапию, как решили онкологи-радиологи с учетом гистологии опухоли. Преимущество адъювантной лучевой терапии в выживаемости отчасти отражает разницу в биологии опухоли, помимо преимущества самой лучевой терапии [27].

Незапланированное удаление STS приводит к плохим результатам по сравнению с плановым удалением [28, 29]. Несомненно, что незапланированное иссечение вызывает высокую заболеваемость и может привести к плохим функциональным результатам; однако его связь с выживаемостью при конкретном заболевании остается неясной. Предыдущее исследование [30] показало не худшие онкологические результаты у пациентов, перенесших агрессивное повторное иссечение после незапланированного иссечения STS III стадии. В нашем исследовании нельзя было сделать никаких выводов, потому что лишь небольшое количество пациентов с III стадией STS ( n= 6) были направлены в наш институт после внепланового удаления. Однако в нашем исследовании пять из шести пациентов, перенесших незапланированное иссечение, выжили более 5 лет. Влияние незапланированного иссечения на онкологические исходы у пациентов с STS III стадии AJCC еще предстоит подтвердить.

В то время как у всех выживших в краткосрочном периоде рецидив опухоли развился в нашем исследовании, только около 10% из тех, кто выжил в течение длительного периода времени, заболели рецидивом. Сравнивая время рецидива между двумя группами, раннее рецидивирование в течение года после резекции было более распространено в группе краткосрочной выживаемости (67% против 14%). Это открытие может означать важность наблюдения за опухолью, особенно в течение первого года после резекции, поскольку раннее рецидивирование может привести к плохой выживаемости [31]. Однако вместо раннего рецидива микрометастаз мог уже присутствовать во время первоначальной операции, что приводило к раннему рецидиву и плохим результатам выживания [32]. Развивая эту идею, пациенты с факторами «плохого» прогноза могут получить больше пользы от адъювантной химиотерапии, единственного эффективного метода лечения микрометастазов.потому что у этих пациентов уже могут быть микрометастазы до резекции. Более высокая частота метастатических рецидивов в группе краткосрочных выживших в нашем исследовании подтверждает эту гипотезу. Отбор этих пациентов с «плохим» прогнозом для адъювантной химиотерапии еще предстоит изучить в будущем.

Согласно нашему исследованию, хирургическая резекция после рецидива опухоли может улучшить выживаемость пациентов с III стадией STS. Хотя многие другие факторы, включая индивидуальные сопутствующие заболевания, возраст, расположение опухоли и наличие отдаленных метастазов, необходимо учитывать при принятии решения о том, следует ли выполнять хирургическую резекцию рецидивных опухолей, наши результаты показывают, что долгосрочное выживание возможно при адекватном лечении, включая даже хирургическую резекцию. в случаях рецидива. В будущем необходимо провести дополнительные исследования с более крупными группами пациентов, чтобы подтвердить этот вывод.

Результаты нашего исследования необходимо интерпретировать с осторожностью, учитывая некоторые ограничения. Во-первых, мы провели ретроспективное исследование пациентов, получавших лечение в одной специализированной больнице. В будущем необходимы проверки с использованием внешних баз данных в перспективе. Во-вторых, процент выбывших мог быть выше в группе краткосрочных выживших, потому что умершие пациенты могли прекратить посещать больницу без предварительного уведомления. Для целей нашего исследования авторы исключили подвергнутые цензуре данные из анализа, что могло вызвать завышение реальной выживаемости.

Вывод

Фактическая 5-летняя выживаемость после резекции STS стадии III была неблагоприятно связана с высокими баллами по шкале ASA, большими размерами опухоли и высокими гистологическими классами. Однако более 65% 5-летних выживших обладали этими плохими прогностическими факторами, что позволяет предположить, что необходимо предложить агрессивное лечение для шанса на долгосрочное выживание у этих пациентов.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ